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O que significa elegibilidade?
Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade
está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas,
órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados
ou associados, respectivamente, possam a elas se vincular e,
consequentemente, ingressar no plano de saúde.
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O que é uma operadora de plano de saúde?
Operadora de plano de saúde é a pessoa jurídica que opera plano privado
de assistência à saúde. Operar planos de saúde significa colocar à
disposição para venda e administrar esses planos.
Quais os tipos de operadoras que oferecem planos e seguros de saúde?
O setor de saúde suplementar é formado por empresas de medicina
de grupo, seguradoras especializadas em saúde, cooperativas médicas,
filantropias, autogestões, cooperativas odontológicas, odontologias de
grupo e administradoras de benefícios.
O que é plano coletivo por adesão?
Os planos coletivos por adesão são aqueles contratados por pessoas jurídicas,
constituídos ou formatados para uma população que mantenha
vínculo associativo com uma pessoa jurídica de caráter profissional, classista
ou setorial. A adesão ao plano é espontânea e opcional.
Podem ser incluídos como dependentes, desde que previsto contratualmente,
o grupo familiar do beneficiário titular
O que são Administradorasde Benefícios?
São pessoas jurídicas, reguladas pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar (ANS), que atuam como estipulantes ou prestadoras deserviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativasque desejam contratar um plano de saúde coletivo, auxiliando-os aproporcionar acesso à saúde a população a eles vinculada.Por serem especializadas em planos de saúde coletivos, asAdministradoras de Benefícios ampliam ainda mais o poder denegociação desses contratantes, na medida em que eles passam a termaior compreensão sobre os direitos garantidos pela legislação que regeo setor, além de poderem contar com o suporte logístico e a infraestruturade serviços que elas oferecem.Artigo 2º da RN 196/2009 ANS
No plano de saúde coletivo por adesão, o contrato entre a entidade
representativa e a Operadora de Plano de Saúde é firmado,
com a participação de uma Administradora de Benefícios, para prestar
assistência médica à população que mantenha vínculo com a entidade de
caráter profissional, classista ou setorial. O vínculo poderá abranger ainda,
desde que previsto em contrato, o grupo familiar do consumidor titular, o cônjuge ou companheiro, filhos, sendo que a adesão
do grupo familiar dependerá da participação do consumidor titular no
contrato. Os consumidores são responsáveis pelo pagamento integral das
mensalidades.
Artigos 5º e 9º da RN 195/2009 ANS
O que são o Manual de Orientação para
Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o
Guia de Leitura Contratual (GLC)?
O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao consumidor os
principais aspectos a serem observados no momento da contratação de
planos de saúde e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato por
meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes.
O MPS deve ser entregue ao consumidor, de forma impressa ou digital,
antes da contratação do plano, e o GLC, junto à carteirinha do plano.
Artigo 24 da RN 195/2009 e Artigos 1º, 4º e 5º da IN/DIPRO 20/2009 ANS
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Os termos mais usados quando o assunto é plano de saúde
Área Geográfica de Abrangência Deve-se avaliar bem se há necessidade de um plano de saúde que atenda apenas no município do beneficiário ou em outros municípios, no estado, em outros estados ou em todo o Brasil. A área geográfica do plano deve estar expressa de forma clara no contrato do plano de saúde.
Coparticipação É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente à operadora, após a realização do procedimento.
Nos planos em que há coparticipação, além da mensalidade, o beneficiário arca com parte do valor de alguns procedimentos quando utilizá-los. Portanto, o valor a ser pago por cada procedimento deve ser menor que o pagamento integral do procedimento. O contrato deve ser pesquisado para saber quais procedimentos (consultas, exames etc.) estão sujeitos à cobrança de coparticipação.
Plano de saúde coletivo empresarial
Plano contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares.
Plano de saúde coletivo por adesão
Plano contratado por pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial, para oferta à população a ela vinculada com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195).
Preços dos planos de saúde
Os preços variam de acordo com a faixa etária, cobertura, rede credenciada, abrangência geográfica e percentual ou valor de fator moderador (coparticipação ou franquia).
